“黃金誠可貴，身材價更高。荷包缺鈔票，減肥全靠跑”。

在最近的醫(yī)藥領(lǐng)域呼風(fēng)喚雨的減肥藥新貴們，能阻攔它們瘋狂撈金的，除了競爭對手之外，恐怕只有它們自己昂貴的身價了。敢于直面Wegovy、Saxenda以及將來的Mounjaro這類減肥藥的美國胖子，絕對不是簡單的胖子。

肥胖的成本可分為直接醫(yī)療成本和間接生產(chǎn)力成本。肥胖會增加患多種疾病的風(fēng)險，包括心臟病、中風(fēng)、癌癥和2型糖尿病。這些條件對醫(yī)療保健系統(tǒng)來說是昂貴的。據(jù)估計，與體重健康的成年人相比，美國肥胖的成年人每年的醫(yī)療費用增加了2781美元，即107%。在全美范圍內(nèi)，肥胖的直接醫(yī)療費用每年總計2890億美元。有效治療的一個方案是減肥手術(shù)。

(資料圖片)

經(jīng)過此類手術(shù)后，患者平均一年體重減輕約29%，許多患者的2型糖尿病得到緩解。然而，手術(shù)是侵入性的，可能有并發(fā)癥，也有一定的死亡風(fēng)險，費用約為25000美元。GLP-1的多肽減肥藥是以前小分子藥物效果的兩到三倍，而且在安全性上呈現(xiàn)碾壓優(yōu)勢。不過它們也貴得多，每月大約1200美元，而上一代的小分子藥物的價格僅為200美元或更低。

而衡量一款藥物是否為“成本有效”的標(biāo)準(zhǔn)有所不同，一種方法是以延長有質(zhì)量生命來評判的，如果這個值低于5萬美元/年的話，那么它可以被視為“成本有效”的藥物。^[1]

圖1. 減肥多肽藥物liraglutide和semaglutide化學(xué)結(jié)構(gòu)

從開發(fā)商角度來看，Morgan Stanley預(yù)測，肥胖癥2030年將產(chǎn)生540億美元的市場，一干大中型制藥公司早已殺紅了眼。^[2]作為減肥藥的新貴，GLP-1多肽類似物已經(jīng)成為了這個陣營的領(lǐng)軍人物，無論在安全性還是有效性方面都要勝過有些發(fā)展遲滯的小分子藥物。

而抗體蛋白類的藥物，由于其過于高昂的價格，對于肥胖癥市場暫時只有看熱鬧的份兒。不過即便價格上對于抗體、蛋白和先進療法具有優(yōu)勢，但多肽藥物也絕非什么“針頭上的減肥藥”那么親民。一年一萬美元加的消費對于許多肥胖癥患者來說絕對是個巨大的壓力。

目前，得到FDA監(jiān)管審批的多肽類肥胖癥藥物只有諾和諾德的Saxenda和Wegovy，兩者都是通過皮下注射給藥，前者一天一次，后者每周一次。不過諾和諾德一家獨大的局面很快就會被打破，禮來的Mounjaro來勢更猛，而且頭頂GLP-1/GIP受體雙重激動劑的藥效學(xué)頭銜。雖然Mounjaro目前暫時只在2型糖尿病適應(yīng)癥方面獲得FDA批準(zhǔn)，但肥胖癥獲批只是時間問題，或許就在今年底，而且很多醫(yī)師已經(jīng)常規(guī)性地將Mounjaro作為標(biāo)識開給了肥胖癥患者。

除了以上三款常任王者之外，包括Benaglutide、Mazdutide、CagriSema、Danuglipron、PF-07081532、AMG 133、MBL949等GLP-1在研藥，高呼著“先入關(guān)中者為王”的口號，心系患者眼系540億美元，在管線中奮勇爭先。

圖2. Tirzepatide化學(xué)結(jié)構(gòu)

隨著肥胖癥在全球范圍內(nèi)迅速蔓延，并且最近的臨床試驗數(shù)據(jù)表明新的減肥藥非常有效，肥胖癥患者迫切需要增加獲得這些藥物的機會。分析家研究了全球一系列不同代表性國家的當(dāng)前治療成本，然后計算各種減肥藥的潛在估計最低價格 。^[3]EMP按照每30天療程計算，包括活性藥物成分、賦形劑、配方、稅收和10%利潤率的成本。

藥品選擇：

圖3. 受研究的上市減肥藥化學(xué)結(jié)構(gòu)。圖片來源：UKM.com， indiamart， Boston University， dtapclinic， pharmaphorum

orlistat奧利司他

naltrexone納曲酮/bupropion安非他酮

topiramate托吡酯/phentermine芬特明

liraglutide

semaglutide

國家選擇：澳大利亞、孟加拉國、中國、法國、德國、印度、肯尼亞、摩洛哥、挪威、秘魯、巴基斯坦、南非、土耳其、英國、美國和越南。

表1顯示了根據(jù)API數(shù)據(jù)計算的最高和最低國家定價和潛在估計最低價格的結(jié)果，以及關(guān)鍵隨機對照試驗的結(jié)果。^[3]

表1. 減肥藥物與隨機對照試驗的治療效果、最高和最低國家價格，以及每療程的估計最低價格

表1的數(shù)據(jù)結(jié)果表明，在大多數(shù)國家，減肥藥的國內(nèi)價格遠高于根據(jù)生產(chǎn)成本計算的“估計最低價格”。然而，某些減肥藥已經(jīng)在許多國家以低價出售，而且它們的制造成本也很低。表1中的估計最低價格已經(jīng)包括27%的稅收和10%的利潤率，但仍與實際價格之間存在巨大的差異。

對于那些符合條件的患者，可以提供奧利司他和芬特明/托吡酯等較舊的專利到期藥物，每療程估計最低價格分別為7美元和1.4美元?？诜{曲酮/安非他酮組合藥片的估計最低價格要高得多，每療程54美元，并且在一些國家的實際銷售價格已經(jīng)接近這個價格。

關(guān)于皮下治療，semaglutide的估計最低價格與liraglutide相似，而semaglutide 的有效性已被證明是liraglutide兩倍多。臨床試驗中最有效的減肥藥是tirzepatide，72周后安慰劑扣除減重為-19.1 kg。但所有皮下注射的GLP-1激動劑目前在大多數(shù)國家都定價過高。

世界肥胖聯(lián)合會估計，高BMI與全球醫(yī)療保健支出的13%以上相關(guān)，達到每年9900億美元。^[11]目前約有6.5億成年人患有肥胖癥，盡管許多患者的肥胖癥可以通過改變生活方式或減肥手術(shù)來控制，但只有一小部分可以獲得有效的減肥治療劑。即使在美國，超過40%的成年人患有肥胖癥，但只有不到2%的人接受減肥藥治療，即便如此，其中的許多人也并未得到充分治療。報告顯示許多人接受的療程太短，無法達到理想的治療效果，其中關(guān)鍵的一點原因在于價格。^[12]

最近發(fā)表在《肥胖》雜志上的一項經(jīng)濟分析表明，多達一半的美國人可能需要使用減肥藥，即便只有15%的人最終選擇減肥藥，這樣的保守覆蓋率就可能產(chǎn)生1.2萬億美元的終生社會價值，特別是對于來自黑人和拉美裔背景的年輕人尤其需要給藥，主要考慮到美國糟糕的飲食習(xí)慣。^[11]在許多肥胖率躥升的發(fā)展中國家，例如南非、印度和墨西哥，需要用藥與能夠用藥的人群比例更加失衡。

前有HIV和丙肝藥物的例子，肥胖癥藥物或許也存在通過與社區(qū)利益相關(guān)者合作，實現(xiàn)降價改善藥物可獲得性的希望。10年前針對丙型肝炎開發(fā)直接抗病毒藥物時，療程為每人84000美元。然而，通過相關(guān)的定價研究，治療療程被降低到每12周療程低于100美元。^[13]如今，全世界90%的被診斷為HIV陽性的人正在接受治療，全球有數(shù)百萬人的丙型肝炎得到治愈。^[14]可能需要類似的生產(chǎn)規(guī)模擴大和社區(qū)主導(dǎo)的方法來改善減肥藥的獲取渠道，以使價格更接近生產(chǎn)成本。

WHO基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單中，包括糖尿病患者的短效胰島素、格列齊特和二甲雙胍，最近又增添了長效胰島素類似物和鈉/葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑制劑，^[15]但卻沒有減肥藥。^[16]

好藥的出現(xiàn)，不應(yīng)該讓人更感無望。我非神藥，不如放我普渡眾生。